Lo anterior supone atender al paciente de manera integral, ayuda de los sistemas éticos que son artificios que ayudan a salir de la duda. la vez que ofrece algunas estrategias de utilidad para afrontarlas y salir lo Pero, ¿cuáles son los riesgos éticos que comporta el paciente que no nos gusta? En la línea de lo anterior, y más allá del “quién manda aquí”. El propósito final de cada acto terapéutico en los pacientes con laborales cuando pueden salir de sus hogares- en numerosas ocasiones les relega a de la prensa, a lo anterior se añade el temor, segregación y rechazo por ignorancia. Ejemplo de esto sería que la relación termine en matrimonio. Se ha visto, sin embargo, que con alguna frecuencia en estos casos, cuando se produce una posterior ruptura matrimonial el cónyuge ex paciente, demande al profesional ética, administrativa o legalmente por abuso sexual en la relación terapéutica o post terapéutica El Grupo para el Progreso de la Psiquiatría expresa La vinculación sexual con un paciente es antiética porque traiciona la confianza fiduciaria el terapeuta abusa de la información aportada por el paciente, incluyendo sus vulnerabilidades ; porque una gratificación inapropiada del terapeuta se hace parte de la relación profesional el terapeuta se beneficia a expensas del paciente, sacrificando el verdadero objetivo de la relacióny porque hay altísimas probabilidades que tal conducta dañe al paciente. Este concepto ha llevado a hacer equivalente la transgresión del terapeuta con el abuso sexual de menores o con la violación. La transgresión del principio imperativo de no maleficencia es clarísima a partir de los datos disponibles sobre las consecuencias que el abuso sexual del terapeuta tiene sobre los pacientes. Por el ya mencionado efecto etica de salir con un paciente anterior que sobre las percepciones y decisiones tiene la transferencia, no se considera propiamente autónoma la decisión del paciente a favor de una vinculación erótica con su terapeuta. Si no se acepta tal noción, se puede suponer como teóricamente posible que algunos pacientes sí establezcan una relación sexual con su psiquiatra con verdadera autonomía, es decir, sin coerción ni manipulación Por eso, tienen prioridad sobre el principio particular de autonomía. La etica de salir con un paciente anterior de prevenir el daño es entonces imperativa y sobrepasa valóricamente al respeto de una decisión supuestamente autónoma del paciente. Un dilema ético que se le plantea al terapeuta de un paciente previamente abusado es entre la denuncia del colega transgresor y la confidencialidad del actual proceso terapéutico, habida cuenta que esa confidencialidad es de crucial importancia en la psiquiatría, tanto para proteger la privacidad del paciente como porque ella es indispensable para posibilitar el tratamiento mismo. Si el paciente renuncia, con conocimiento de causa, a la confiden cialidad, la proposición es que otro profesional analice con él las acciones a seguir, continuando el terapeuta exclusivamente centrado en el trabajo terapéutico mismo, ajeno a las decisiones administrativas y legales. El paciente que no nos gusta. Riesgos éticos.En la tradición norteamericana se ha entendido como una obligación del médico denunciar los abusos de los que se ha tenido conocimiento cierto, cometidos por un colega. Esto, cumpliendo con el siguiente principio enunciado en las Anotaciones de En el Artículo 12 se formula un derecho, no un deber: Todo profesional tiene el derecho de denunciar la conducta profesional moralmente censurable de quienes ejercen su misma profesión. Después, en el Artículo 34, se dice: Las relaciones entre los médicos descansan, esencialmente, en su mutuo respeto, lealtad y consideración. Aquí, la justa intención de evitar falsas acusaciones es muy clara, pero no parece que se estimule con la misma claridad la interposición de quejas fundadas. La obligación ética de denunciar a un colega abusador se ve obstaculizada por varios motivos, llevando con mucha frecuencia a la inacción: La información obtenida puede no ser absolutamente confiable; los reglamentos y la ley pueden no proteger suficientemente las denuncias de buena fe; el paciente puede oponerse a que se dé a conocer su abuso; se plantea el dilema entre la norma de denunciar y la norma del secreto profesional; y existe el deseo de proteger al colega transgresor, privilegiando su rehabilitación. Trato y Ética al Paciente (Demostración)Como objetivos etica de salir con un paciente anterior cognitivos y afectivos relevantes se sugiere que los alumnos logren estar en condiciones de: También son posibles y necesarias algunas medidas preventivas institucionales En los Estados Unidos de Norteamérica, la decisión de considerar la transgresión de límites sexuales en la terapia como un delito, sujeta a los procedimientos y penas de la justicia criminal, y ya no sólo civil, ha tenido consecuencias complejas. Pero es también evidente que los códigos no bastan. Poner el acento sólo en las normas, necesarias pero no suficientes, probablemente es expresión de un fenómeno cultural. Al respecto, Drane 29 ha comentado: Sopesar las consecuencias de los actos y crear normas de conducta en los casos de conflicto no es suficiente para la moral médica. Pero aquí se enfrenta un problema mayor. De hecho, son precisamente la entrega de información y el ejemplo de los docentes los que abren la posibilidad de una mayor maduración ética en los alumnos. Pero es evidente también que la evaluación de éstos sólo en el dominio cognitivo, que es lo que habitualmente se hace, entrega una información muy parcial sobre su real formación profesional y poco predice sobre su conducta futura. Antropología médica para clínicos. Hankins GC et al. A review of clinical and research data. Bull Am Acad Psychiatry Law ; Moggi F et al. Sexueller missbrauch in therapeutischen Beziehungen. Colegio Médico de Chile A. Asociación Mundial de Psiquiatría. Declaración de Hawai, The principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. Code of medical ethics. Group for the Advancement of Psychiatry. A casebook in psychiatric ethics. Psychiatrist-patient boundary issues following treatment termination. Am J Psychiatry ; The concept of boundaries in clinical practice: Theoretical and risk-management dimensions. Misuses and misunderstandings of boundary theory in clinical and regulatory settings. Psychiatr Clin North Am ; Newsweek, April 13, Ethics complaints against female psychiatrists. J Am Acad Psychiatry Law ; Introducción a la psicoética. Ethical issues in doctor-patient sexual relationships. Sexual misconduct in the practice of medicine. Appelbaum PS, Jorgenson L. Psychotherapist-patient sexual contact after temination of treatment: An analysis and a proposal. Sex with former patients almost always unethical. Letters to the editor. Procedimientos de decisión en ética clínica. Se ha afectado el recibimiento de oportunidades de participación social, mermando las chances de alcanzar una vida que pueda por ellos mismos ser considerada digna. En particular la vida del ser humano, vulnerable en su completa dimensión, necesita del cuidado de los elementos que la constituyen en su esencia, es decir, necesita salvaguardar sus valores para así conservar su propia humanidad, sin excepción de condiciones. Un marco ético consensuado y auto regulado debe asumir tareas como ésta, procurando guiar las acciones sin que dañen la integridad y dignidad de las personas involucradas, velando por su respeto y cuidado, acentuado en el particular quehacer de la salud mental. El bien que se hace a la fuerza no es bueno para aquél que lo recibe, por lo que se entiende que nadie, salvo el propio individuo, puede definir lo que es bueno para él Gracia, Su respeto requiere etica de salir con un paciente anterior mínimo el reconocimiento del derecho a tener opiniones, y poder tomar decisiones basadas en metas y valores personales Ganzini et al. Las elecciones bajo este concepto comparten las características centrales de ser voluntarias, no coaccionadas; y que se basen en un razonamiento informado. El ejercicio del derecho a decidir autónomamente implica que la persona tenga una serie de aptitudes personales y psicológicas. A esas aptitudes se les identifica con el nombre de etica de salir con un paciente anterior y capacidad: En caso de conflicto, la responsabilidad decisional recae en familiares, profesionales, y personas a cargo de la tutela Ramos,o de la curatela, como en la experiencia española Bretón, Es probable que si alguien comienza su tratamiento con una evidente capacidad disminuida etica de salir con un paciente anterior decisión, esta tienda a modificarse en el transcurso del tiempo; si bien no en todos los casos ni tampoco hasta la autonomía integral, sí en el hecho de discernir sobre lo que se quiere lograr y cómo él o ella desea hacerlo. Toda enfermedad va acompañada de dolor, o al menos toda enfermedad grave, y el dolor es una especie de trastorno mental, que hace al ser humano incapaz de, entre otros, prudencia: La conflictividad es por definición nula en todos los casos en que sólo manda una persona y el resto obedece. Las relaciones humanas basadas en el paternalismo o mero asistencialismo son las menos conflictivas, pero también las de menor calidad. De ahí la importancia del proceso denominado consentimiento informado, eje sobre el cual gira la relación clínica Couceiro, Por consiguiente, la cuestión del consentimiento libre e informado se suele relacionar también con establecer una línea de autoridad dentro del equipo de salud en cuestiones que son expresión de la libertad del individuo en lo que respecta al cuidado y gestión de su propia salud Engelhardt, La idea de profesión conlleva un compromiso con visiones concretas de lo beneficiente y el correcto ejercicio, y a su vez, etica de salir con un paciente anterior suceder que la riqueza en conocimientos que capacita al profesional dificulta la comunicación con las personas que necesitan de los cuidados. Asimismo, el concepto de libre elección incluye como mínimo tres acepciones de la libertad: Es ineludible el esfuerzo por plantear los consentimientos en términos sencillos y adaptados socio-culturalmente al perfil de usuarios, familiares o tutores legales. Refiere tanto a la información como a los acuerdos que tienen lugar entre quienes participen de la relación con el resguardo de la información brindada Santi, Estos derechos generan particulares deberes en los profesionales de la salud mental, por el grado de vinculación especial debido al acceso privilegiado que se tiene a información privada. Es coherente que estos mismos profesionales doten a este entramado de relación confidencial con compromiso deontológico firme en función de la propia visión significativa para cada uno Judez et al. Si bien la confidencialidad puede ser transgredida si la información obtenida da cuenta de cualquier tipo de peligro para el paciente mismo como para terceros, es deber respetar solicitudes de no divulgación sobre hechos que no representan riesgo franco, así como también información propia del proceso de intervención de cada persona. Constituye un desafío continuo de rigor profesional la correcta gestión de la confidencialidad en personas que no comprenden a cabalidad particularidades de tratamiento e indicaciones, ya sea por descompensaciones como por estados de compromiso de conciencia extendidos en el tiempo. El reconocimiento a la autonomía personal del paciente sustenta su derecho a consentir o rechazar las propuestas de los profesionales de la salud y también a decidir quién puede acceder a sus datos privados. La relación entre ética y esquizofrenia plantea desafíos de discusión inacabada. El estado de incomprensión e indefensión que genera esta incapacitante enfermedad mental hace de las personas que la padecen objeto de estigma y prejuicio Frontera,y por lo mismo de discriminación, maltrato y marginación, lo que es un incentivo mayor para la reflexión de cómo desplegar tratamientos que equilibren respeto y debida consideración con la estabilidad pretendida. Psychiatric Services, September,58 9: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 34 1 Revista Latinoamericana 41 14 Fueron muy numerosos los intentos de autoeliminación. Menos frecuentes se observaron conductas hetero-agresivas A continuación nos abocaremos a exponer circunstancias de conflicto ético en que la interrelación entre medicina y justicia se destaca en términos controvertidos. De la acusación se desprende lo siguiente: Para fundamentar esta acusación se incluyeron: Parecería que estos detenidos acababan de abandonar un establecimiento de descanso. Todos gozan de buena etica de salir con un paciente anterior y no denotan signos de traumatismo físico. La firma del médico es casi siempre ilegible. Creemos, sin reservas, que estos certificados no cumplen con etica de salir con un paciente anterior objetivo de proteger al detenido. Por el contrario se han tornado parte de una rutina que permite todo tipo de excesos con total impunidad. Ella trajo consigo la primera investigación interna del gremio médico sobre la responsabilidad de médicos militares en violaciones de derechos humanos. Roslik después de su muerte. Roslik, a instancias de otro médico, el Dr. Burjel, exigió la realización de una segunda autopsia. Esta aportó claras pruebas de la muerte violenta del Dr. Los anatomopatólogos llegaron a la conclusión de que la muerte del Dr. Eduardo Saíz Pedrini, médico militar que había efectuado la autopsia oficial del Dr. Esto no obstó para que fuese enviado ese mismo año como médico regular del contingente uruguayo de las Fuerzas Internacionales de la Naciones Unidas destacadas en Sinaí Martirena Los padres subversivos educan a sus hijos para la subversión. Por comentarios supimos que en el Hospital Naval existía una lista de matrimonios de marinos que no podían tener hijos y que estarían dispuestos a adoptar hijos de desaparecidos. Salguero especifica sobre este proceder clínico: Para determinar la identidad y relación parental de los niños en cuestión se utilizan estudios hematológicos de marcadores genéticos a través de las siguientes pruebas: La herencia cultural de las dictaduras en América del Sur puede resumirse en un desprecio manifiesto por los derechos de personas indefensas y la omisión constante de que los niños son sujeto de derecho Riquelme b y a. Es etica de salir con un paciente anterior entonces fortalecer la sensibilidad social y de ética profesional sobre el derecho a la propia identidad del niño y agilizar las instancias de control judicial donde sea necesario. El apoyo explícito a las medidas de fuerza tanto en cuanto a la formulación de metas estratégicas como de actitudes y conductas necesarias para la coordinación de la violencia organizada es digna de destacar, ya que los médicos y psicólogos aquí implicados pusieron al servicio del sistema represivo, tanto metodologías de ciencias sociales y científico-naturales, como el prestigio de la profesión. Éste publicó dos documentos: Martín Gutiérrez, psiquiatra jefe del Penal de Libertad y posteriormente consejero de la Junta gobernante, expresa claramente: En el mismo país, el Dr. Maraboto opina sin tapujos acerca de la necesaria lealdad incondicional del médico militar hacia los mandos superiores de su institución: Así, durante la dictadura misma, hubo iniciativas personales y de grupos ecuménicos que dedicaron sus esfuerzos, a pesar de las represalias, a promover los derechos humanos. En Uruguay recabamos una experiencia que da relación de este contexto de praxis profesional y sus actores en los tres países: Constaté de entrada un balazo en el tórax en el Sr. Fue arrestado y mantenido incomunicado durante una semana. Tortura y resistencia en Chile nos da, desde una perspectiva profesional, algunos puntos de referencia acerca de esa época: Este tipo de consulta nos llevaba a atender pacientes que eran partidarios de la dictadura. Nuestra atención médica no discriminaba con respecto al compromiso político de las personas atendidas El miedo contribuía también a que ocultaran este hecho en su trabajo, a sus amistades y a veces al resto de los familiares. Toda esta vergüenza, rencor, rabia, resentimiento, frustración entraban en contradicción con el vínculo existente Al tratar a estos pacientes debíamos circunscribirnos a un actitud terapéutica dirigida a suprimir la sintomatología, Era aquella ejercida sobre los familiares de perseguidos, presos, muertos o desaparecidos En estas personas vimos cuadros de agitación o estupor, de angustia intensa o de gran depresión. Intranquilidad psicomotora con verborrea, estrechamiento de consciencia. Reacciones primitivas afectivas tales como las descritas por Kretschmer. Cuadros de deterioro precoz en personas de menos de 50 años. Apatía e incluso cuadros pseudo-catatónicos Nuestro contacto con los compañeros de izquierda no se dió solo en la consulta. Bruscamente, el día del golpe tuvieron etica de salir con un paciente anterior pasar de la actividad creativa y productiva a la reclusión pasiva Mantenidos en estas condiciones por meses algunos de ellos presentaron estados de angustia severos, con intensa ansiedad Otros presentaban estados depresivos Aquí, la necesaria mimetización exigía un estado de alerta constante. Reconocer el menor signo de anormalidad que apuntase a peligro llevaba en muchas oportunidades a interpretar hechos banales, casuales, como si fueran de real riesgo. Reprimir reacciones de repudio frente a hechos arbitrarios de violación flagrante, cuidarse de las propias emociones, aceptar pasivamente opiniones con que no se concordaba, conducía a veces, a pesar del fuerte autocontrol, a tener reacciones incontenibles de explosividad, consecuencia de la ira impotente, que debían desahogarse en secreto Con incredulidad escuchamos los primeros relatos de los síntomas propios de una lesión de columna vertebral en ex-prisioneros políticos que nos contaban que habían permanecido colgados, por horas o días de pies y manos Con objetividad el examen neurológico confirmaba la veracidad de estos relatos En la mayoría de los ex-prisioneros existía pudor al mostrar sus secuelas de tortura y nuestro examen era cohibido. No nos atrevíamos a hacer preguntas y los largos silencios eran difíciles de llenar. Debido a nuestro sentimiento de incapacidad de conducir adecuadamente la reacción angustiosa que acompañaba a la rememoración de sus experiencias, teníamos miedo a desentrañar los pormenores de esos momentos en que habían estado tan cerca de la muerte. Tenía que ser franco, directo, comprometido Las situaciones ejemplares aquí descritas muestran a médicos en actitudes de resistencia activa dentro de la praxis cotidiana. Con claridad incuestionable las asociaciones gremiales de Chile y Uruguay han manifestado que la actividad médica de apoyo al aparato represivo del estado no puede ser considerada como regular bajo circunstancia alguna. En ese Tribunal se juzgó in absentia a tres médicos 4reconocidos por muchos ex-prisioneros como responsables directos de actos de tortura, raptos de niños e incluso asesinatos. Diana Kordon, como fiscal, basó su argumentación en los códigos de ética vigentes, como etica de salir con un paciente anterior fundamental manifestó: La fiscal declaró en su pladoyer: Estos evaluaban los niveles de resistencia de los prisioneros a los tormentos. Siniestra tarea la de estos profesionales, dosificar la tortura, ser parte de la tortura.
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